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Interview présidentiel du 14 juillet

Une fin d’interview de Macron qui aurait pu avoir de la grandeur, si elle avait été entendue et… si elle avait été crédible.« Si elle évait été entendue », ou plutôt écoutée, car comme c’est désormais l’habitude, elle a été alourdie et retardée par des questions que personne n’aurait osé poser lors d’une conférence de presse du Général de Gaulle. « Si vous étiez atteint du Covid, prendriez-vous de la chloroquine ? ». Question sans objet par excellence, sinon parce qu’elle fut médiatique en son temps.Je reviens au sujet de cette fin d’interview : donner des chances de réussite aux enfants pauvres. J’ai choisi volontairement ce vocabulaire du siècle dernier et que plus personne n’utilise. En premier lieu, Macron n’était pas crédible même s’il faut lui reconnaître la volonté de transgresser les rails où sa famille aurait pu logiquement l’engager. Mais rien du monde actuel ne permet de faire un parallèle entre le « petit maçon creusois » de 1920 et le jeune des banlieues et même des campagnes oubliées. Et d’abord, l’enseignement : combien d’enfants pauvres sont-ils aujourd’hui repérés par leur instituteur, accueillis par lui les samedis après-midi pour compléter ce qu’ils ont appris pendant la semaine à l’école comme le faisait le père de Bernard Cazeneuve ? Je laisse la réponse ouverte. Si cette chance devait exister aujourd’hui dans les banlieues ou dans les « territoires », telles que l’ont illustrée des personnalités comme Pierre Bérégovoy, il faudrait aussi s’assurer que la République élimine –ou du moins contrôle- les voies parallèles qui détournent les jeunes des enseignements républicains et de leurs chances de réussite.Ce qu’après trois ans, Macron n’a pas réussi, c’est à redonner cette appétence et à la rendre réaliste. Lui-même n’est pas en mesure de la concrêtiser. La « start up nation » n’a convaincu ni les gilets jaunes, ni le 9.3. Ce n’est pas une critique, c’est un immense regret et je rejoindrais, quelle que soit son appartenance, celui qui y parviendrait.

Vous avez dit « révolution » ?

Le mot « révolution » n’est pas si facile à accompagner. Le plus simple est toujours de lui adjoindre un qualificatif : révolution industrielle, numérique, sexuelle…  toutes celles-ci sont faciles à qualifier et à comprendre.

Quelquefois, le qualificatif concerne la manière dont la révolution s’est déroulée (révolution de velours), ou le symbole qui l’a accompagnée (révolution des œillets). Quelquefois aussi il désigne le groupe social ou politique qui l’a menée (révolution bolchévique), ou tout simplement le lieu où elle s’est exercée (révolution russe).

Mais j’en arrive à mon interrogation : le choix entre « révolution de la longévité » et « révolution de l’âge ». Le premier implique une cause, qui est d’ailleurs loin d’être la seule dans le contenu de cette révolution. Si les âgés d’aujourd’hui veulent vieillir à leur domicile, ce n’est pas parce qu’ils vont vivre longtemps, mais parce qu’ils ont vécu dans un contexte de liberté et de responsabilité personnelle.

Révolution de l’âge (ou des âges) évoque davantage une conséquence : le mode de vie, les progrès sociaux et de santé font que l’âge a changé de visage et que l’on n’est plus, ni ne se comporte plus aujourd’hui à 60 ans qu’on l’aurait fait dans la première moitié du siècle dernier.

L’âge a changé non parce qu’il dure longtemps mais parce que son écosystème a changé et a permis qu’il dure longtemps. Je ne porte pas aujourd’hui une robe jaune parce que je compte vivre encore au moins 20 ans mais parce que j’évolue dans une société moins compassée, plus libre et sans doute plus gaie.

En écrivant mon « fabuleux destin des baby-boomers », je me suis posée cette question : « comment nommer cette révolution que les boomers ont à porter, cinquante ans après la révolution dite de « mai 68 » ? » La révolution en cours est liée à la longévité, mais n’en est pas l’unique conséquence. Le vrai changement, ce sont les mœurs autour d’elle, notre état de santé, le fait d’avoir fait des études plus longues que nos grand-parents et, s’agissant de moi, exercé un métier qui à l’époque aurait été qualifié de « métier d’homme ».

La deuxième révolution des boomers est le fruit de trois facteurs essentiels : le progrès social, l’émancipation des femmes, et les progrès médicaux responsables de la longévité. J’ai donc choisi « révolution de l’âge », mais quel que soit le nom qu’on lui préfère, l’important est de la réussir. Nous ne serons pas trop de tous pour y parvenir : les barrières sont encore bien vivaces.  

Devoir d’évaluation

Un amendement* dont je suis très fière permet à la cour des comptes de contrôler les établissements privés de santé à l’égal et selon les mêmes modalités que les établissements publics. Cela inclut les Ehpad quel que soit leur mode de gestion (public, associatif, commercial). Avouons que cet amendement m’avait été soufflé par le précédent président de la Cour, Philippe Seguin. Après la séance de présentation à l’Assemblée du rapport annuel de la Cour, j’étais allée le trouver et je l’avais interrogé sur l’intérêt qu’il y aurait à comparer les pratiques de soins et les coûts afférents entre les divers secteurs. Il m’avait répondu d’un air malicieux « mais Madame la députée, seul le Parlement peut nous en donner le pouvoir… et, plus malicieux encore, il avait ajouté « à vous de jouer… »

Sous le quinquennat de Nicolas Sarkozy, une majorité n’avait aucune chance d’ouvrir cette possibilité. C’est donc à mon second mandat que je suis parvenue en 2015 à faire adopter mon amendement…

Au regard du projet de réforme du système de santé, la possibilité de comparaison des actes pratiqués, de leur coût et des résultats obtenus est essentielle. Il en va de même concernant les Ehpad et ils étaient inclus dans l’amendement. La mortalité considérable qui y a été dénombrée pendant l’épidémie de Covid-19 impose une analyse comparative entre des trois modes de gestion.

Je n’ai pour ma part, aucun a priori, mais comme beaucoup, je veux comprendre pour en tirer tous les enseignements pour demain. Les taux d’encadrement (nombre personnels/résidents) ne sont pas partout les mêmes, non plus que la composition de ces personnels (plus ou moins de soignants) ; les pratiques (mode de confection des repas, présence d’animateurs, kinésithérapie, téléconsultations…) sont multiples et variées. Des points sont particulièrement importants comme le temps de présence d’un médecin coordinateur, celle d’une infirmière de nuit, sur place ou mutualisée…

Tout cela a pu influer sur l’importance de la contamination comme sur la létalité liée au virus. On meurt en Ehpad (pas que..) plus souvent la nuit . Qui était présent pour décider du transfert à l’hôpital d’un malade atteint par la covid ? On imagine par exemple le désarroi d’une aide- soignante seule en face de cette interrogation qui suppose d’évaluer les chances de succès du transfert.

Tout cela doit être analysé et connu. Non pour dresser des procès, mais pour avancer dans l’indispensable évolution de l’Ehpad de demain et faire que l’incroyable drame de la mort à ce jour de plus de 15000 résidents d’Ehpad ne puisse jamais se renouveler.

*http://www.assemblee-nationale.fr/14/amendements/2673/AN/2186.asp

http://www.assemblee-nationale.fr/14/amendements/2673/AN/2186.asp
http://www.assemblee-nationale.fr/14/amendements/2673/AN/2186.asp

Le grand âge à l’épreuve du covid

La crise du Covid_19 est un drame pour tout le secteur de l’âge et d’abord pour les âgés eux-mêmes, en première ligne du risque mortel de l’épidémie.

Les Ehpad et leurs équipes en souffrent le plus douloureusement. Rassemblant 1% de la population française, ils assument 50% des décès dus au Covid que celui-ci ait lieu au sein de l’Ehpad ou après transfert à l’hôpital. On image la douleur des résidents découvrant qu’en quelques jours plusieurs de leurs compagnons sont « partis » et la charge morale du personnel qui accompagne ces décès ou ces transferts en urgence.

D’un mal aussi lourd, il va falloir pourtant tirer une part de bien : des enseignements ou des mises en garde sur des failles que nous devrons combler.

La première est l’insuffisante présence de médecins et d’infirmiers dans les établissements. La loi ASV préconise que tout Ehpad doit être en lien avec un service ou un réseau de soins palliatifs. Il faut exiger que ce soit appliqué et utilisé.

L’absence d’infirmière, en particulier la nuit expose à un danger : qui peut au cœur de la nuit, en face d’un résident dont l’état s’aggrave (et, en particulier, qui s’étouffe) décider ou non de le transférer en service d’urgence ? C’est souvent le choix qui est fait et l’on sait que dans de nombreux cas la mort survient dès les premières 24 heures en service de réanimation, ceci sans l’appui, ni la présence d’une personne familière.

Les Ehpad de petite taille et proches les unes des autres doivent pouvoir mutualiser cette présence infirmière la nuit. De même, un médecin « de garde » doit pouvoir être appelé ; soit au mieux par un tour de rôle entre les médecins traitants des résidents soit, dans les villes, par SOS médecin. 

Le jour, les jours de présence d’un médecin coordinateur doivent être mesurés à l’aune du nombre de lits. Réflexion doit être faite sur sa participation au tour de garde.

Concernant la charge morale des équipes, y compris hors épidémie, un accompagnement psychologique doit être institué selon des modalités à mesurer selon le nombre de personnel. Globalement l’ensemble de ces directives doit tenir compte du Gir moyen de l’établissement. Ajoutons qu’à l’issue de la crise ce soutien sera très nécessaire.

Les Ehpad ne doivent plus être ce dernier domicile dont on ne ressort plus et, quand cela est possible et nécessaire, un retour au domicile de la famille doit être possible, bien évidemment si famille et résident le veulent et le peuvent. Cette possibilité de « sortie temporaire » doit tenir compte de ce qui la rend souhaitable et/ou nécessaire. Le Covid est pour cela un cas d’école. Au risque contagieux majeur s’est ajouté rapidement le poids de l’isolement individuel. Combien de familles se sont-elles vues proposer ce retour à domicile, sans frais particuliers pour elles et avec l’assurance d’un retour ? À ma proposition que ce soit systématique à la condition de tests négatifs de part et d’autre (famille et résidents), je me suis vue opposer le manque à gagner des établissements qui n’auraient pas perçu de frais de séjour. J’assume le cynisme de ma réponse : un résident mort ne paye pas non plus de frais de séjour. En cette période, ils ont souvent été nombreux.

 L’Ehpad de demain doit pouvoir assurer des accueils temporaires comme des sorties temporaires et jouer ainsi son rôle de centre de ressources en même temps qu’abandonner définitivement son image de lieu où l’on meurt. J’ai pleinement conscience que l’application de tout cela doit être réfléchie, les sorties doivent en particulier avoir l’assentiment du médecin traitant et la famille doit témoigner de conditions satisfaisantes de l’accueil.  

La nécessité d’un « pouvoir sortir » s’inscrit dans ce que l’on appelle de manière un peu pompeuse « la transition domiciliaire ». La frontière entre l’établissement et le domicile doit être autant que possible perméabilisée, en particulier pour que lors la première admission se fasse en territoire connu. Tout cela s’inscrit dans l’objectif de faire des EHPAD un centre de ressources pour le territoire avoisinant. Il n’est pas question ici d’en envisager tous les aspects mais seulement ceux que la crise

Le taux d’encadrement dans les Ehpad doit être amélioré et pour assurer la possibilité de recrutement les salaires doivent être améliorés et les progressions de carrières être incitatives avec en particulier une perméabilisation selon les acquis de l’expérience du secteur de l’aide à celui du soin. Ce taux d’encadrement sera pris en compte dans la labellisation dont je propose qu’elle comporte la définition de 3 classes selon des critères précis dont le taux et le type d’encadrement font partie. Le prix de séjour sera ainsi plus facile à comprendre et à assumer.

A l’issue de la crise, la mortalité dans les Ehpad doit être analysée, entre autres, en fonction de ce taux d’encadrement et en analysant la composition des équipes. Un point particulier est celui des animateurs que l’on doit considérer comme du personnel de prévention et qui ne doit pas relever du tarif d’hébergement où il joue souvent le rôle de variable d’ajustement. Un autre élément d’analyse sera le mode de gestion des établissements (publics, associatifs, commerciaux) afin de déterminer si les pratiques sont différentes et quelles sont les bonnes ou les mauvaises pratiques ayant pu interférer sur le nombre de cas avérés et le nombre de décès.

Plus profondément, le vécu sociologique de la crise, le retard à la publication des chiffres de contamination/mortalité en Ehpad et l’insuffisance d’équipements de protection dans ces lieux où les risques étaient les plus élevés constituent des alertes négatives sur la place que nous réservons aux âgés. L’absence de parole officielle à leur adresse autre qu’une annonce maladroite de confinement selon l’âge va dans le même sens : la place que nous leur faisons, y compris dans des circonstances dont ils sont les premières victimes, n’est pas digne d’une société avancée.

(tribune pour les « états généraux du grand âge »)

Covid_19 : le loup dans la bergerie des Ehpad

Je suis dans une grande inquiétude de la situation dans les Ehpad. Aucune épidémie n’a une létalité aussi fortement dépendante de l’âge. Elle culmine bien sûr dans les établissements d’accueil du grand âge et dans les services de gériatrie dont on oublie trop souvent de parler.
Si le covid_19 entre dans ces milieux, tel le loup dans la bergerie, il provoque de manière certaine des dégâts majeurs. 

Tout y concourt : l’âge moyen très avancé (87,5 ans au plan national), la vie collective et le nombre insuffisant des équipes de soin et de soutien. Le contact entre ces soignants et les grands âgés est très intense, en particulier à l’occasion des toilettes. La protection, c’est à dire le port de masques, de combinaisons complètes et de charlottes n’est pas toujours réalisable du fait du manque de matériel, ce qui est en voie d’amélioration, cependant bien tardive. 

Autre élément d’inquiétude, et pas le moindre : les difficultés du confinement, spécialement quand il s’agit de malades d’Alzheimer dont on sait qu’ils ont une large propension à déambuler dans l’établissement. Je viens d’interroger le Ministère de la santé sur l’application des consignes d’isolement individuel pour ces patients. Pour ma part, je crois qu’il n’est envisageable que de confiner les unités Alzheimer en elles-mêmes, éventuellement après les avoir fractionnées si elles correspondent à un nombre important de malades. Le Conseil National d’Ethique a été interrogé et le Ministre ne donnera de directives précises qu’après avoir reçu son avis.

J’ai proposé dans les différents médias qui m’ont interrogée, que chaque fois que possible, les familles prennent au domicile « leur » grand âgé, après que celui-ci a été testé négatif et en l’absence de signes de maladie dans la famille. Cette solution pourrait être la meilleure parce qu’elle soustrait le grand âgé au chaudron de contamination que peut constituer un Ehpad et soulage le personnel, déjà rudement mis à l’épreuve. On comprend facilement cependant qu’elle dépend des capacités du domicile et de l’état cognitif et physique du grand âgé.

Les statistiques de mortalité dans les Ehpad tardent à être rendues publiques, ce qui augmente encore mon inquiétude. Il est difficile en effet de mesurer en temps réel le nombre de morts au domicile, ça l’est un peu moins dans les établissements spécialisés qui ont l’habitude de communiquer leurs données aux agences régionales de santé. 

Dans tous les cas, cette crise aigüe une fois passée, amènera à s’interroger sur le modèle des Ehpad et de manière plus générale sur l’accompagnement du très grand âge par nos sociétés.

Suivi et Infogérance par Axeinformatique/Freepixel