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La crise du Covid_19 est un drame pour tout le secteur de l’âge et d’abord pour les âgés eux-mêmes, en première ligne du risque mortel de l’épidémie.

Les Ehpad et leurs équipes en souffrent le plus douloureusement. Rassemblant 1% de la population française, ils assument 50% des décès dus au Covid que celui-ci ait lieu au sein de l’Ehpad ou après transfert à l’hôpital. On image la douleur des résidents découvrant qu’en quelques jours plusieurs de leurs compagnons sont « partis » et la charge morale du personnel qui accompagne ces décès ou ces transferts en urgence.

D’un mal aussi lourd, il va falloir pourtant tirer une part de bien : des enseignements ou des mises en garde sur des failles que nous devrons combler.

La première est l’insuffisante présence de médecins et d’infirmiers dans les établissements. La loi ASV préconise que tout Ehpad doit être en lien avec un service ou un réseau de soins palliatifs. Il faut exiger que ce soit appliqué et utilisé.

L’absence d’infirmière, en particulier la nuit expose à un danger : qui peut au cœur de la nuit, en face d’un résident dont l’état s’aggrave (et, en particulier, qui s’étouffe) décider ou non de le transférer en service d’urgence ? C’est souvent le choix qui est fait et l’on sait que dans de nombreux cas la mort survient dès les premières 24 heures en service de réanimation, ceci sans l’appui, ni la présence d’une personne familière.

Les Ehpad de petite taille et proches les unes des autres doivent pouvoir mutualiser cette présence infirmière la nuit. De même, un médecin « de garde » doit pouvoir être appelé ; soit au mieux par un tour de rôle entre les médecins traitants des résidents soit, dans les villes, par SOS médecin. 

Le jour, les jours de présence d’un médecin coordinateur doivent être mesurés à l’aune du nombre de lits. Réflexion doit être faite sur sa participation au tour de garde.

Concernant la charge morale des équipes, y compris hors épidémie, un accompagnement psychologique doit être institué selon des modalités à mesurer selon le nombre de personnel. Globalement l’ensemble de ces directives doit tenir compte du Gir moyen de l’établissement. Ajoutons qu’à l’issue de la crise ce soutien sera très nécessaire.

Les Ehpad ne doivent plus être ce dernier domicile dont on ne ressort plus et, quand cela est possible et nécessaire, un retour au domicile de la famille doit être possible, bien évidemment si famille et résident le veulent et le peuvent. Cette possibilité de « sortie temporaire » doit tenir compte de ce qui la rend souhaitable et/ou nécessaire. Le Covid est pour cela un cas d’école. Au risque contagieux majeur s’est ajouté rapidement le poids de l’isolement individuel. Combien de familles se sont-elles vues proposer ce retour à domicile, sans frais particuliers pour elles et avec l’assurance d’un retour ? À ma proposition que ce soit systématique à la condition de tests négatifs de part et d’autre (famille et résidents), je me suis vue opposer le manque à gagner des établissements qui n’auraient pas perçu de frais de séjour. J’assume le cynisme de ma réponse : un résident mort ne paye pas non plus de frais de séjour. En cette période, ils ont souvent été nombreux.

 L’Ehpad de demain doit pouvoir assurer des accueils temporaires comme des sorties temporaires et jouer ainsi son rôle de centre de ressources en même temps qu’abandonner définitivement son image de lieu où l’on meurt. J’ai pleinement conscience que l’application de tout cela doit être réfléchie, les sorties doivent en particulier avoir l’assentiment du médecin traitant et la famille doit témoigner de conditions satisfaisantes de l’accueil.  

La nécessité d’un « pouvoir sortir » s’inscrit dans ce que l’on appelle de manière un peu pompeuse « la transition domiciliaire ». La frontière entre l’établissement et le domicile doit être autant que possible perméabilisée, en particulier pour que lors la première admission se fasse en territoire connu. Tout cela s’inscrit dans l’objectif de faire des EHPAD un centre de ressources pour le territoire avoisinant. Il n’est pas question ici d’en envisager tous les aspects mais seulement ceux que la crise

Le taux d’encadrement dans les Ehpad doit être amélioré et pour assurer la possibilité de recrutement les salaires doivent être améliorés et les progressions de carrières être incitatives avec en particulier une perméabilisation selon les acquis de l’expérience du secteur de l’aide à celui du soin. Ce taux d’encadrement sera pris en compte dans la labellisation dont je propose qu’elle comporte la définition de 3 classes selon des critères précis dont le taux et le type d’encadrement font partie. Le prix de séjour sera ainsi plus facile à comprendre et à assumer.

A l’issue de la crise, la mortalité dans les Ehpad doit être analysée, entre autres, en fonction de ce taux d’encadrement et en analysant la composition des équipes. Un point particulier est celui des animateurs que l’on doit considérer comme du personnel de prévention et qui ne doit pas relever du tarif d’hébergement où il joue souvent le rôle de variable d’ajustement. Un autre élément d’analyse sera le mode de gestion des établissements (publics, associatifs, commerciaux) afin de déterminer si les pratiques sont différentes et quelles sont les bonnes ou les mauvaises pratiques ayant pu interférer sur le nombre de cas avérés et le nombre de décès.

Plus profondément, le vécu sociologique de la crise, le retard à la publication des chiffres de contamination/mortalité en Ehpad et l’insuffisance d’équipements de protection dans ces lieux où les risques étaient les plus élevés constituent des alertes négatives sur la place que nous réservons aux âgés. L’absence de parole officielle à leur adresse autre qu’une annonce maladroite de confinement selon l’âge va dans le même sens : la place que nous leur faisons, y compris dans des circonstances dont ils sont les premières victimes, n’est pas digne d’une société avancée.

(tribune pour les « états généraux du grand âge »)

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