m

Grand âge et dépendance : pistes de financement

La mise au jour, très nécessaire, des difficultés des EHPAD m’invite à réinvestir publiquement un domaine qui en réalité ne m’a pas quittée depuis mes deux années ministérielles (2012-14). Si la loi dite d’Adaptation de la Société au Vieillissement a seule été menée à bien, nous avions alors beaucoup réfléchi dans l’espoir de réaliser un jour l’acte II de cette loi, lequel devait embrasser le champ du grand âge et des établissements d’hébergement et de soins.

Nous avions envisagé et analysé plusieurs hypothèses, en écartant celle d’une assurance privée pour des raisons techniques : le risque de grande dépendance est trop aléatoire pour qu’il puisse être prévu et payé à son juste prix. Seule une assurance publique et obligatoire peut apporter une réponse non discriminante socialement.

Je n’envisage pas ici toutes les propositions que nous gardions « sous le coude ». Dans une note à Emmanuel Macron, je n’avais conservé que deux voies de travail, de préférence complémentaires : l’augmentation des droits de succession et la mise en place d’une assurance publique obligatoire et ciblée sur le risque dépendance, assurance souscrite dès le premier euro de salaire par l’ensemble des salariés.

Ci-après, l’extrait de cette note générale sur la question de la longévité qui est consacrée aux pistes de financement :

« La loi d’ « adaptation de la société au vieillissement » a centré son effort financier sur le vieillissement au domicile, basé sur une recette nouvelle, la Contribution Additionnelle de Solidarité et d’Autonomie (CASA) . Cette recette vient d’un élargissement de la recette de la journée de solidarité aux retraités non imposables (0,3% de leurs revenus). Cette recette croit de 4% chaque année, comme le nombre de retraités contribuables.

C’est le financement du Grand Âge et de la perte d’autonomie (terme à préférer à celui de « dépendance », particulièrement négatif et dont avait abusé le quinquennat Sarkozy,  aboutissant à convaincre chaque personne âgée qu’elle était une charge pour la société).

Chacune des pistes de financement demande beaucoup de pédagogie et de mise en perspective avec les bouleversements multiples liés à la transition démographique. Ces pistes peuvent être comprises et admises par les Français qui sont globalement sur ce sujet en avance sur la classe politique.

1 – une élévation des droits de succession (modérée et ne touchant pas les petites successions)

Les droits de succession sont « la vache sacrée », à laquelle il ne faut pas toucher, pour tous les candidats aux primaires comme à l’élection présidentielle. Aucun de ces candidats n’a eu le courage de retenir cette possibilité pourtant soutenue par la logique des données démographiques. Notre gouvernement lui-même, au cours du quinquennat précédent, s’y est refusé.

On hérite aujourd’hui en moyenne à l’âge de 56 ans et ce chiffre augmente régulièrement. L’héritage n’a plus le même sens et ne constitue plus un moyen de « s’installer dans la vie ».

Il me paraît aujourd’hui envisageable

-d’augmenter les droits de succession de manière modérée  en fonction du rapport de cette augmentation. Une fois le principe accepté, cette augmentation pourrait elle-même progresser au regard de l’augmentation du nombre de grands âgés.

-de proposer en regard, une meilleure exonération des donations précoces aux héritiers de première ligne, ceci pour faciliter leur entrée dans la vie active et/ou leur accès au logements

– de flécher le rapport de cette augmentation sur l’investissement : maisons de retraites/EHPAD publiques en plus grand nombre et de qualité, EHPAD universitaires en lien avec les pôles de recherche sur le vieillissement et les pathologies afférentes ; la deuxième cible de ce revenu est la valorisation des métiers de l’aide et de l’accompagnement du vieillissement en leur assurant des évolutions de carrières tangibles (cf plan des métiers de l’autonomie).

– d’envisager une assurance obligatoire dès le premier euro de salaire. Cette assurance, que je ne conçois pour ma part que comme une assurance publique verrait sa recette obligatoirement fléchée sur la diminution du coût financier pour les âgés et/ou leur famille du séjour en EHPAD. Ceci répond aussi à une logique facilement compréhensible du public : la grande dépendance est une maladie, soit une maladie  neurodégénérative (les diverses démences, dont la maladie d’Alzheimer) , soit une maladie vasculaire liée à des thromboses ou à des hémorragies vasculaires cérébrales.

Dans tous les cas, ces affections qui sont des maladies chroniques (ex ALD) sont en théorie prises en charge à 100%, mais ce n’est pas réellement le cas puisque leurs signes majeurs qui définissent la grande perte d’autonomie et qui sont aujourd’hui financés par un budget spécial à la charge des conseils départementaux.

  • Une suggestion accessoire, que nous partageons avec mon ex-collègue députée Bernadette Laclais, est d’attribuer d’ores et déjà les 130 millions réservés au remboursement de médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer, dont l’inutilité est démontrée.

Le plan « GrandAge/EHPAd » est aujourd’hui une urgence sanitaire, démographique, éthique. Je souhaite que chacun de nous contribue à le démontrer comme viennent de le faire l’ensemble des personnels des EHPAD.

 

 

 

Absentéisme, le mal français

Si on devait écrire une nouvelle édition du célébre ouvrage d’Alain Peyrefitte , analysant les causes du « mal français » (1976), l’absentéisme figurerait aujourd’hui dans le groupe de tête de ces déterminants.

Le rapport de la chambre régionale des comptes consacré à la gestion de la ville de Bordeaux (conseil municipal du 29 janvier 2018) en donne la douloureuse illustration.

Entre 2010 et 2015, l’absentéisme des 4469 agents de la ville a augmenté de 6,9 jours par agent portant le total de jours d’absence à 33,2 jours pour les agents titulaires (jours d’absence qui s’ajoutent aux 7 semaines de congé annuel concédées à ces agents)

Le coût pour le budget municipal est de 9 millions d’euros, portés à 10,5 millions d’euros par la garantie de maintien de salaire qui fait partie des avantages qui leur ont été donnés.

Cette augmentation continue et rapide concerne dans 61% des cas « la maladie ordinaire ». Nous connaissons tous la phrase tristement répandue « j’ai pas pris ma grippe cet hiver « ; ceci simplement pour expliquer ce qu’est la « maladie ordinaire ».

A Bordeaux, comme partout ailleurs, ce sont les salariés de plus de 45 ans qui constituent le plus gros contingent d’absentéistes. La relation à la pénibilité n’est pas évidente puisque, par exemple), la direction des affaires financieres et de la gestion, avec deux autres, figure dans le peloton de tête.

Un élément qui à la fois rassure quant à la dégradation de l’état sanitaire de notre pays, et à la fois inquiète en terme de progrès social, ce sont les titulaires qui sont le plus souvent absents. Le total de jours d’absence des intérimaires n’est que de 6 jours/ans contre 33 chez ces titulaires.

Les conditions de travail, au sens facilités faites aux salariés, primes, compensations,temps de travail ne peuvent etre considérées ici comme déterminantes. Nous avons démontré au contraire lors du débat qu’elles étaient particulièrement favorables du fait, comme l’a dit l’adjoint aux finances, « d’une longue tradition de partenariat entre la ville et les représentants des salariés ». Euphémisme qui cache une tradition, antérieure même à Alain Juppé, d’achat de la paix sociale par des libéralités répétées et bien souvent sans fondement légal. Que constate-t-on ? Que l’absence de « vagues », de mouvements de grève, ne fait pas le bonheur au travail des salariés et ne les vaccine pas contre les aléas des maladies et inconforts ordinaires.`

J’ai pris l’exemple de la Mairie de Bordeaux, car le rapport déjà évoqué vient d’être communiqué et ne souffre pas de contestations dans ses chiffres. Il n’est qu’un exemple. Si la fonction publique territoriale figure en tête des 3 fonctions publiques pour l’absentéisme, le mal est largement partagé.

Tous ces chiffres sont formidablement inquiétants sur notre modèle social et sur la bonne santé (au sens propre comme figuré) de notre société. Je pourrais cependant donner d’autres exemples, la plupart publiés, d’autres tus. Comment se fait-il par exemple qu’il existe au sein du ministère de l’éducation un corps d’enseignants remplaçants, et qu’il n’en existe pas dans le corps soignant hospitalier ? Je laisse la question sans réponse car on n’en trouvera nulle part d’assise sur des chiffres fiables.

Quels remèdes ? En ce qui concerne la Mairie, une prime d’assiduidité récompensant les « petits absentéistes » avait donné des signes positifs, elle a été diluée dans un système de primes qui la rend à la fois inapparente et inopérante. Le mal continue donc de progresser sans coup férir. Des mesures de prévention, d’entretiens infirmiers..  agissent comme des cautères sur jambe de bois, mais font bonne apparence.

Cette progression de l’absentéisme, résistant chez nous aux progrès sanitaires comme aux progrès sociaux, est pour moi une source d’inquidétude et quelquefois d’un découragement que je ne sais pas contrer. C’est la question du bonheur au travail, mais aussi de la perception du travail comme une monnaie d’échange entre les hommes qui est posée. Dans les grandes villes, comme Bordeaux, les difficultés de déplacement, l’éloignement du domicile au lieu de travail, ne suscitent pas la motivation de se rendre quotidiennement à son travail, en ajoutant à la durée du travail proprement dite, le temps et la fatigue des déplacements. Le télé-travail, les plates-formes de co-working en périphérie vont peut etre aider à pallier ce type de difficultés. Je place aussi un espoir dans l’application de méthodes de management, valorisantes pour les personnels. Mais il faudra un mouvement profond pour réduire, sinon guérir, ce mal français et redonner au travail le sens qu’il devrait avoir.

 

 

 

 

 

 

Le modèle des EHPAD doit être revu en profondeur

Aujourd’hui, l’ensemble des personnels des EHPAD , soignants, administratifs, auxiliaires, titulaires, du secteur public comme du secteur privé est en grève. A côté d’eux, des familles de ces grands âgés vulnérables qui ne peuvent eux-mêmes manifester leurs volontés, leurs besoins et leur détresse.

C’est un événement suffisamment considérable pour qu’une réponse leur soit apportée. En 2014 quand nous avons « bouclé » la loi dite d’adaptation de la société au vieillissement (ASV), elle était encore présentée comme l’acte I d’une loi plus complète, embrassant les deux générations d’âgés que la longévité nous a donné à connaitre.

Cet acte II n’a malheureusement pas eu lieu pour des raisons budgétaires. Remis à plus tard, quand déjà il apparaissait comme une évidence et comme une urgence de revoir le modèle de ces « Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ». D’emblée le manque apparaît : s’agit-il seulement d’héberger ou est-il question de prendre soin ET de soigner ?

Dans leur structure, ces établissement comportent 3 secteurs : hébergement, dépendance, médicalisation, qui répondent à des financements différents. La « goutte de trop » dans le déclenchement de la grève a été la mise en place de la convergence tarifaire, c’est-à-dire l’unification de la tarification publique selon le degré de dépendance de chaque malade. Cette convergence, j’étais parvenue à en repousser l’idée, car elle revient à pénaliser les établissements -publics généralement- qui étaient les mieux dotés pour renflouer les autres. Cela paraît justice, mais cette justice est un nivellement par le bas. Imagine-t-on de tarifer un CHU en pointe pour la qualité des soins, l’innovation.. à égalité avec un établissement moins avancé ?

La justice est bien évidemment de mieux doter les établissements qui aujourd’hui le sont le moins sans porter préjudice aux autres. La question essentielle dans ce débat est le taux d’encadrement, c’est à dire le nombre de personnel par résident. de 0,7 pour les plus favorisés à 0,5, voire moins pour les autres.

La question sous-jacente est aussi : un EHPAD doit-il être considéré comme un établissement de soin ou un lieu de résidence ? Allons plus loin : la perte d’autonomie est-elle une maladie ?

L’entrée de plus en plus tardive en EHPAD (moyenne 85 ans) et le pourcentage de plus en plus élevé des personnes atteintes de démences (Alzheimer en premier lieu) fait régulièrement pencher la balance du côté de l’établissement de soins. La perte d’autonomie n’est qu’un signe d’une maladie, donc doit être traitée, accompagnée et prise en charge au même titre que la maladie. Ce n’est aujourd’hui pas le cas et la tarification relève de 3 contingents : maladie (sécurité sociale), perte d’autonomie (conseil départemental), hébergement (participation individuelle du résident et/ou de sa famille).

Il est évident qu’il faut aujourd’hui revoir le modèle des EHPAD. Et d’abord, faut-il les considérer comme toutes semblables ?

Les pertes d’autonomie les plus légères ont aujourd’hui vocation à relever du soin à domicile ou de l’accueil en « résidences autonomie » (ce que l’on appelait « foyers logements » ou « résidences personnes âgées ») qui permettent aux âgés de conserver une part importance d’indépendance. Ce modèle, insuffisamment déployé sur le territoire, doit être favorisé chaque fois que possible.

Concernant les EHPAD eux-mêmes, il faut réfléchir à divers degrés de médicalisation ; comme il y a des maternités de catégorie 1 (ou 2 et 3) suivant le niveau des actes qui y sont accomplis. Ainsi, j’ai soutenu l’idée (et la réalisation, par exemple à Bordeaux) d’EHPAD universitaires qui pourraient associer aux soins, l’innovation et la recherche.

La certitude, c’est qu’aujourd’hui un « plan grand âge », tel que nous l’avions espéré dans les suites de la loi ASV, est une urgence. Comme la Ministre Agnès Buzyn je rejette tout ce qui s’apparente à un « EHPAD bashing » au regard de l’engagement et du dévouement présents dans ce secteur. Je vais le dire tout cru : je n’ai rencontré nulle part ailleurs des personnels aussi déterminés, attentifs, exigeants alors qu’ils gagnaient aussi peu. Mais justement, ce personnel souffre, craque et il faut répondre à cette souffrance par une amélioration du taux d’encadrement, une revalorisation des salaires et une évolution des carrières.

Là plus que partout ailleurs, dans ce secteur si sensible, si profondément humain, on ne peut accepter plus longtemps qu’il y ait d’une part une mauvaise qualité des soins du fait de la surcharge de travail et que d’autre part, certains grands groupes connaissent une croissance à deux chiffres et apparaissent comme une cible remarquable d’investissement boursier.

Je le dis parce que je le pense : j’ai grande confiance en la détermination et la finesse d’ Agnès Buzyn pour parvenir à rallier à la fois les membres du Gouvernement et le Président de la République à mettre ce sujet au centre des obligations sociales et éthiques de ce quinquennat.

 

 

 

 

 

 

Gestion municipale de Bordeaux : faites ce que je dis, pas ce que je fais chez moi

Mon intervention en Conseil Municipal, le 29 janvier 2018

« Monsieur le Maire, ce rapport de la cour des comptes constitue un verdict très lourd de la gestion municipale. Ne croyez pas que votre opposition s’en réjouisse, même s’il vient confirmer des éléments que nous avons précédemment dénoncés et que vous avez constamment déniés. C’est avec beaucoup de regret que nous constatons ici la liberté que votre municipalité prend avec la loi nationale, ce qui est peu républicain, et de plus l’absence de délibération en notre conseil sur de multiples décisions, ce qui est peu démocratique.

J’y ajoute un point supplémentaire : la distance entre la rigueur dont vous avez fait preuve à l’occasion de votre programme présidentiel, en particulier à l’égard de la fonction publique et de la dépense publique, et la liberté avec laquelle vous gérez les fonctionnaires territoriaux de votre commune. J’ose dire qu’a posteriori cela décrédibilise lourdement ce programme et même si les Français ne l’ont pas ratifié, c’est une autre raison de déception. La crédibilité de la parole politique est ici largement remise en question.

Logements de fonction

La question des logements de fonction a été à plusieurs reprises précisée par la loi et nul ne devrait pouvoir l’ignorer, particulièrement dans le contexte actuel de cherté du logement qui rend les Français, Parisiens et Bordelais en tête de liste, particulièrement sensibles à ce sujet. La stupéfaction à la découverte des 1700 mètres carrés mis à disposition des principaux fonctionnaires de l’Assemblée dans le VIIème arrondissement temoigne de cette sensibilité hautement justifiée.

Les critères de mise à disposition de ces logements de fonction sont l’exigence de disponibilité totale des agents, à laquelle s’ajoutent dans quelques cas des questions de sécurité. Peut-on imaginer que 85 fonctionnaires municipaux relèvent de cette exigence ? Dans aucun texte d’ailleurs, hors le Maire lui-même, ces fonctionnaires municipaux ne sont cités comme bénéficiaires potentiels .

Peut-on ne pas etre abasourdi en comparant leur situation à celle des médecins hospitaliers, citons par exemple les médecins en radiologie interventionnelle, de garde un jour sur deux et devant intervenir dans les minutes suivant l’admission d’un patient victime d’un AVC ? Ceux ci ne bénéficient que d’un lit de repos dans une petite chambre de garde qui ne leur est bien sûr pas personnelle.

Outre ces conditions d’attribution, ces logements de fonction

-doivent etre considérés comme des avantages en nature et déclarés comme tels

-imposent de s’acquitter de la taxe d’habitation et du coût des fluides, or il nous est signalé pour ces derniers que ce n’est pas le cas à la mairie de Bordeaux.

-Si le bénéficiaire a par ailleurs une autre résidence, celle-ci doit alors etre considérée et imposée comme résidence secondaire. Ces conditions sont elles respectées à Bordeaux ?

J’ai demandé la liste de ces logements de fonction. Beaucoup m’apparaissent comme des logements de commodité quand il s’agit de gardiens ou d’agents d’entretien. Des directeurs généraux adjoints de services culturels ne me paraissent pas relever de la nécessité absolue de service comme il est indiqué dans tous les cas et je rejoins la cour qui vous demande de réviser cette notion.

Nombre de fonctionnaires et durée de travail

Je veux rappeler en préalable les grands axes de votre programme présidentiel :

 Réduction de 200 à 250 000 fonctionnaires et 100 milliards d’euros de réduction de la dépense publique en 5 ans (20% concernant les collectivités territoriales, si on s’en tient à la part relative des différents secteurs).

 La contradiction entre cette rigueur et la gestion municipale bordelaise est totale. Plus encore, comme précédemment signalé les libéralités accordées par la municipalité ne s’appuient sur aucune base légale, ce que la Cour souligne à plusieurs reprises et sans délibération au Conseil Municipal.

– Nombre d’agents : augmentation supérieure à celle de la population + 4,9% pour une augmentation de 2,6% de la population

1 agent pour 55 habitants

+ 207 agents de plus entre 2010 et 2015

La cour demande un plan d’évolution des effectifs et suggère que le fait qu’un cinquième des agents ayant  55 ans et plus après mutualisation facilite cette évolution à la baisse des effectifs.

Durée de travail

Votre programme : retour aux 39 heures, payées 35 . Négociation dans les entreprises mais 39 heures fermes dans la fonction publique.

 Citation d’Alain Juppé dans la « Gazette des communes du 2 novembre 2015 » : « dans certaines communes les agents sont à 32 heures. Passer aux 35 heures est un impératif »

La réalité communale à Bordeaux est bien différentee. 1607 heures /an et 35 jours de congé, soit deux semaines de plus que ce que la loi fixe pour les fonctionnaires territoriaux.

41% des agents à Bordeaux après mutualisation échappent à cette règle, car ils sont déclarés « soumis à des sujetions particulières », non conformes en comparaison avec salariés de secteurs identiques comme par exemple le secteur des crèches.

L’écart à la durée légale est restitué  à Bordeaux par attribution de jours de congé supplémentaires en non par la mise en aménagement des horaires quotidiens (jugé par la cour comme « de régularité incertaine »).

Qui plus est:

  • Comptes de stockage engrangés entre 98 et 2006. Même chose, récupérations en jours de congé ; correspondent à 546 786 heures soit 730 équivalents temps plein.
  • Motifs d’absence non reconnus par les textes nationaux

Et en particulier des libéralités incompréhensibles concernant les mariages :Mariage d’un enfant 5 jours, d’un frère, d’une sœur ou d’un enfant de conjoint 3 jours,

Le mariage étant en général un événement programmé, il peut etre l’objet de prise de congé légal.

Pas de clémence particulière par contre pour le deuil d’un époux ou d’un frère..

Accomplissement de la journée de solidarité grâce au rajout de deux minutes quotidiennes ce qui ne correspond pas à l’objectif que ce supplément horaire correspond à un travail supplémentaire effectif. Aucune comptabilité globale des jours d’absence autorisée n’est tenue ce qui ne permet pas d’en apprécier l’impact. Aujourd’hui, cette mesure de « disparition » de la journée de solidarité paraît particulièrement choquante au regard de la situation difficile des EHPAD..

Récupération de 3 à 5 jours pour 1 journée d’activité de participation aux opérations électorales alors que celle ci est déjà indemnisée.

 

 Notons un sujet de dépenses qui va au delà de l’imaginable : Le cabinet du Maire comporte 115 personnes. Pour mémoire, après François Hollande qui avait déjà sévèrement réduit le nombre de membres de cabinet des membres du Gouvernement, Emmanuel Macron a fixé par décret la règle suivante : pas plus de 10 membres de cabinet pour un ministre plein, 8 pour un ministre délégué, 5 pour un secrétaire d’Etat. Le cabinet d’Alain Juppé est celui de 10 ministres…

La Chambre régionale ne précise malheureusement le coût annuel de ce cabinet pléthorique, peu soucieux de la dépense publique.

 

Parc automobile

 En novembre 2014, j’étais déjà intervenue sur la consommation de carburant inexplicable du parc automobile municipal : le coût des carburants était de 1 300 000 euros . Il est de 2 050 955 dans le compte administratif 2016. Ce parc automobile, sa consommation de carburant n’est pour autant nullement pris en compte dans le plan de déplacement de la métropole.

Au total : 

Dans cette intervention sur les ressources humaines et les libertés prises par la municipalité avec la dépense publique, je n’ai pas présenté la totalité des points considérés comme non adéquats par la Chambre (régimes indemnitaires..).

 Je souhaite que chaque Bordelais puisse vérifier chacun de ces points dans le rapport de la Cour et, ce faisant, la liberté que prend le Maire avec la loi nationale de même qu’avec la dépense publique. Il pourra également mesurer en comparant ces faits avec le programme présidentiel du candidat Juppé, la triste vérité de l’adage « faites ce que je dis, pas ce que je fais chez moi ».

 

Chute record du tabagisme en Grèce

Ce qu’aucune campagne de prévention n’aurait pu réussir, la crise économique grecque l’a obtenu. S’il ne faut pas se réjouir de la cause, la conséquence constitue une démonstration remarquable des facteurs de prévention.

Les Grecs, il y a dix ans, tenaient le pompon européen et même au- delà, de la consommation de tabac, nous devançant largement avec un taux dramatique de 36,7% de fumeurs. La crise économique advint et les pressions européennes de réduction des dépenses. En 2017, ce taux n’est plus « que » de 27%.

Vingt-sept pour cent de trop, mais c’est la chute spectaculaire de dix points en cinq ans qu’il faut saluer : dans aucun pays, aucune politique, aucune campagne de prévention n’a fait aussi bien. Dans le pays même, la loi anti-tabac n’avait eu aucun véritable effet.

C’est bien sûr l’augmentation du prix relativement aux moyens financiers qui est le fait déterminant. Mais ce n’est pas tout à fait aussi simple : ce sont chez ceux qui gagnent le moins mal leur vie que l’on enregistre la plus forte diminution. Autrement dit: les plus informés ont été les plus diligents à percevoir la double dimension de la réduction de leur moyens financiers : pour les individus et pour le système de santé qui les prive aujourd’hui de l’accès aux traitements coûteux des cancers du tabac.

Cette complexité entre peut- être aujourd’hui dans la volonté très forte des pays africains de « décrocher » du tabac et surtout de ne pas se laisser harponner par les efforts considérables de l’industrie du tabac pour envahir ce continent prometteur. J’étais il y a quelques mois au Benin pour participer à la rédaction d’un projet de loi anti tabac. Comme je m’émerveillais de l’engagement des députés, l’un d’eux m’expliqua sobrement : « On a la pauvreté, l’absence de matières premières, à peu près toutes les grandes pandémies … On n’a pas besoin du tabac en plus ! »

Philosophie grecque ou bon sens multi-séculaire des peuples, nous ne sommes en réalité pas très loin de devoir nous y résoudre : si nous ne réduisons pas drastiquement les maladies évitables (celles dues au tabac en premier lieu), nous n’avons aucune chance d’assumer le coût des progrès technologiques et thérapeutiques de la médecine.