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Prévenir ET guérir le cancer : plus l’autre sans l’un

La journée mondiale contre le cancer a été l’occasion de confirmer deux notions majeures en matière de cancer : la nécessité absolue de prévenir, les progrès des traitements mais aussi leur coût. C’est d’ailleurs le plus grand mérite de ces « journées » (globalement trop nombreuses) de remettre de grands sujets dans l’actualité.

Le traitement du cancer est aujourd’hui à un moment clef : de nouveaux médicaments, fondés sur des mécanismes radicalement nouveaux apparaissent ou sont en cours d’applications cliniques. Il s’agit des thérapeutiques ciblées sur les anomalies génétiques de la tumeur, ce qui suppose un « séquençage » de cette tumeur, c’est-à-dire l’analyse de son génome.

Cette première étape demande des laboratoires particuliers, reconnus pour cette activité, comme c’est le cas heureusement à Bordeaux, à l’Institut Bergonié et au CHU, l’un et l’autre se partageant suivant le type de tumeurs, les crédits afférents à cette voie nouvelle de recherche.

Vient ensuite l’utilisation de la molécule ciblée, souvent administrée par voie orale. Chacune a des effets thérapeutiques mais aussi des effets secondaires spécifiques : si elle peut quelquefois être administrée à domicile, voire au travail, elle doit être suivie par des médecins qui connaissent parfaitement les uns et les autres de ses effets.

Tout cela correspond à un coût énorme et la question est très simplement celle-ci : si cette voie de recherche confirme son bénéfice -ce qui paraît bien engagé- comment assumerons-nous ce coût ?

D’autres types de molécules permettent de vraies révolutions. La leucémie myéloïde qui était constamment mortelle est aujourd’hui constamment curable. Les leucémies aigües dont la guérison s’arrêtait quand le patient avait atteint la deuxième moitié de la vie, connaît aujourd’hui de nouvelles approches qui font espérer que ces patients eux aussi pourront être guéris.

Parallèlement des technologies d’explorations et de traitement (en particulier dans le domaine de la radiothérapie se font jour. Je pourrais multiplier les exemples porteurs d’espoir, nous sommes réellement à un tournant et nous devons être en capacité de le prendre dans le peloton de tête des pays médicalement avancés.

Quand je faisais mes études de médecine, on s’enorgueillisait de guérir un cancer sur trois. Ce sont aujourd’hui un cancer sur deux qui sont guéris et pour beaucoup d’autres l’espérance de vie s’est considérablement allongée, faisant même classer ces cancers dans les « maladies chroniques » ce qui était il y a 20 ans impensable : ces cancers tuaient dans les cinq ans.

Dans 10 à 20 ans, ce seront deux cancers sur trois qui seront guéris. L’espérance de vie aura continué de s’allonger, les traitements seront mieux compatibles avec une vie active. Si, si… SI nous nous donnons les moyens d’en assumer le coût de ces progrès et de demeurer en pointe dans la recherche.

A cela, il y a une réponse : nous en aurons les moyens si nous faisons -et si nous acceptons- des avancées radicales en matière de prévention, seule à pouvoir dégager suffisamment d’économies pour que nous n’ayons plus à nous interroger sur la prise en charge d’une technique ou d’une molécule innovante.

L’exemple choix est la sortie du tabac, qualifiée d’ « urgence planétaire » : premier cancérogène quelle que soit la forme sous laquelle il est consommé, tueur d’un fumeur sur deux, dévastateur de budgets publics, ce produit à lui seul est comptable en France de trois fois le déficit de la sécurité sociale (47 milliards). Sans lui, d’ores et déjà, nous n’aurions plus à chercher comment « rogner » ici ou là pour assurer le financement et l’accès de tous les malades à une molécule innovante qui multiplie les chances de guérison.

Le tabac n’est pas seul en cause, mais il est le premier en cause. Quand il compte pour 40 dans l’apparition de cancers, l’alcool compte pour 20, le soleil pour 10, de même que l’obésité et plus généralement l’alimentation, l’environnement (pesticides compris) pour 1. Et curieusement, ce leader mondial de la cancérogenèse et de la mort évitable est -en théorie au moins- le plus facile à supprimer. Il ne correspond à aucun besoin nutritionnel, ne rapporte plus qu’à des multinationales frôlant (et quelquefois au-delà) l’illégalité. Ceux qui en assurent la vente n’en dépendent pas pour leur vie car il est possible de faire évoluer leur profession (je pense aux buralistes chez nous).

Le tabac n’est pas chez moi une marotte, une manière de faire du buzz, ma démarche va bien au delà des partis politiques et des postures, elle est j’ose le dire une question de conscience et d’expérience que partagent d’ailleurs l’ensemble des médecins, des chercheurs , fondamentalistes comme épidémiologistes, et des soignants.

En visite avec @marisolTouraine à l’Institut Bergonié de Bordeaux, l’évidence m’est une fois encore apparue que, lors que l’opinion publique aurait pris conscience, elle finirait de se retourner et exiger que nous agissions. Nous ne parviendrons pas sans cela. Déringardisons ensemble la lutte anti-tabac : en matière de santé, elle est la condition de l’avenir.

 

 

La santé, c’est de la politique (« Il faut aimer la politiqueXI)

S’il y a un domaine, UN, qui doit faire aimer la politique, c’est la santé. Je suis de parti pris j’en conviens, mes antécédents professionnels ne plaident pas de ce point de vue en ma faveur, mais je crois aussi pouvoir en faire la démonstration.

Ministère fondamentalement politique, sans doute celui que j’aurais préféré, non pas plus mais autant, que celui qui a été le mien, même si cette dimension n’apparaît pas au premier abord. Il concerne un des plus gros budgets de l’Etat (la Sécurité Sociale n’est pas stricto sensu un « budget de l’Etat » et pour cela bénéficie d’une loi de finances spécifique mais elle n’est pas pour cela politiquement « off shore »). Et en parallèle, ce beau Ministère régit le premier souci, le premier outil de chaque Français : sa santé.

La maladie relève d’abord de la médecine, la santé de la politique. C’est la politique qui peut réduire les inégalités de santé, lesquelles relèvent beaucoup moins de la génétique ou du hasard que de facteurs bien concrets où le politique a un rôle décisif : conditions de vie, logement, alimentation, information et éducation. Et bien sûr : revenus.

L’évolution de la pathologie qui bascule chaque jour davantage des maladies infectieuses (bactéries, virus)* ou des maladies lésionnelles (malformations, tumeurs..)* vers les maladies comportementales (addictions, troubles du comportement alimentaire..) alourdit chaque jour le poids du politique dans l’état de santé, ses succès, ses échecs. Chaque jour, ce Ministère devient plus déterminant et m’est avis qu’à lui seul il peut faire basculer l’opinion dans la considération pour la politique ou dans son désamour total.

Quel enjeu, quelle responsabilité! J’en donne un exemple : la politique anti-tabac. Cet exemple peut être décliné pour d’autres dossiers, il constitue une véritable question de cours qu’aucun Gouvernement n’est parvenu jusque-là à régir, dans notre pays comme dans l’ensemble de l’Europe.

Soixante-treize mille morts par an dans la seule France et combien de pathologies chroniques, invalidantes, réductrices, de l’insuffisance respiratoire à l’artérite qui coûtent à ceux qui en sont touchés la joie d’une vie « normale » et au budget de la sécurité sociale une part majoritaire de son déficit.

Je demanderai à l’Assemblée (où viendra prochainement la « loi de santé ») que soit réalisé un rapport sur le coût sanitaire du tabac, même une fois déduites les recettes liées aux taxes sur le produit. Je n’ose avancer de chiffres mais traduit en écoles et en Universités, sa réduction redonnerait du sens et des moyens à la politique.

On le sait, le coût global de la médecine, médicaments, autres traitements, méthodes d’examens, techniques diverses, a augmenté de manière exponentielle. Deux exemples parmi des milliers.

Quand j’ai commencé mes études de médecine, on décelait les tumeurs pulmonaires par des radios simples dont le coût était équivalent à 60 à 100 euros. Puis ce fût le scanner (500 euros). Et enfin le Pet-scan (2000 euros). (Tous ces chiffres à moduler selon le nombre de clichés, d’incidences.. , les proportions demeurant justes).

Aujourd’hui, des médicaments tels que les anticorps monoclonaux, coûtent 1000 à 2000 euros l’ampoule. Le traitement d’un psoriasis sévère revient à 60 000 euros par an…

Nous allons à coup sûr dans le mur sans des décisions fortes, le renoncement à des remboursements inutiles et inflationnistes (la plupart des transports médicaux, mais pas eux seulement), le remembrement du système de santé et… la responsabilisation de chacun.

Faut-il faire bénéficier d’un meilleur remboursement un obèse qui a fait l’effort de perdre du poids de manière significative ? Qui a réduit ou abandonné l’alcool ? Cela est en cours d’expérimentation dans certains pays et je l’approuve.

Et j’en viens au tabac. Même chose que pour l’alcool pour ceux qui parviennent à interrompre leur consommation mais il y a plus. Nous ne pouvons pas continuer à porter le fardeau des addictions les plus toxiques sans revoir nos logiciels, y compris certains principes de la sécurité sociale de 45, élaborée dans un tout autre contexte. Il y faut du courage et la volonté de dépasser nos frontières.

Le prix du tabac doit être calculé au regard de son coût pour la société, selon un principe qui est de l’ordre de celui du « pollueur-payeur ». On comprend qu’il puisse y avoir une taxe sur les camions pour l’entretien des autoroutes. De manière beaucoup plus indispensable encore, le prix du tabac ne peut continuer à être fixé sans considération de son coût sanitaire et social. Nous arriverons sans cela à ne plus pouvoir (voire même pouvoir) payer des soins de haut niveau à l’ensemble des malades.

Soyons optimistes : gageons que le premier pays qui aura ce courage entraînera les autres. Cette politique sera d’autant plus efficace qu’elle sera européenne.

Les critiques ne manqueront pas et la première sera d’effectuer une sélection par l’argent. Ne serait-il pas plus dramatique de réserver les techniques ou les médicaments innovants et coûteux à ceux qui pourraient les payer, ou payer une assurance individuelle inabordable pour la plupart ?

L’enjeu est du même ordre que sortir un jour du nucléaire. Si les instances européennes avaient un programme « sortir du tabac en 2030 », elle serait plus lisible, plus humaine, plus compréhensible de tous.

Il faut aimer la politique : elle seule peut cela, à condition d’une volonté qui transparaisse dans chaque décision et aussi d’un langage et d’un visage plus humains, plus proches du réel et de la vie.

 

 

 

 

 

La loi autonomie, ses trois volets et son agenda, sont sur les rails

Moins de 18 mois après notre arrivée « aux affaires », la loi « autonomie » et ses 3 volets vient d’être mise aujourd’hui 14 octobre officiellement sur les rails par le 1er Ministre lors d’une conférence de presse à l’hôtel Matignon.

Une loi d’orientation et de programmation qui, outre les dispositions législatives « dures » exposera tout l’ensemble de notre politique de l’âge.

Le champ complet de l’avancée en âge sera couvert par les trois volets de la loi : anticipation (et prévention), le moteur de la loi; adaptation de la société à la longévité qui est le plus beau cadeau que nous a fait le XXe siècle ; accompagnement de la perte d’autonomie. Ce « triple A » marquera une avancée sociale et sociétale majeure pour notre pays qui est un des premiers du monde en terme de longévité.

Le domicile est au coeur de la loi : adaptation des logements, accès aux aides techniques (ce qui constituera un levier positif pour la silver économie), amélioration des dispositifs d’aides à domicile. Les mesures concernant l’accueil des grands âgés en établissement seront posées mais prendront effet dans la 2ème moitié du quinquennat du fait des contraintes financières, comme l’avait d’ailleurs indiqué le Président de la République dès janvier 2012.

Le défi démographique est au moins aussi décisif pour cette première moitié de XXIe siècle que le défi énergétique. Malgré la situation difficile de notre pays (moins d’argent et plus d’âgés !) notre Gouvernement a choisi de le relever.

Bataille pour l’autonomie

Notre pays se situe à mi-chemin entre les pays du nord et ceux du sud pour la relation aux âgés et le soutien qu’on leur apporte.

Dans les pays du nord, le maître mot est : l’autonomie jusqu’au bout. On connait cette belle et cruelle image d »un très âgé sentant ces forces décliner qui part s’enfoncer dans la forêt enneigée pour ne pas être une charge à quiconque et mourir autonome. Mes homologues suédois ou danois poussent très loin cette culture de l’autonomie; Quand un âgé ne peut plus se suffire, des services de réhabilitation sont envoyés à son domicile pour mettre en place un programme de reprise de la force physique et de la sureté de mouvements. Toutes les dispositifs technique sont mis à sa disposition pour pallier ce qu’il ne peut pas récupérer : domotique, sanitaires adaptés, dispositifs d’assistance.. Et ce n’est qu’en dernière limite qu’on attribue des aides humaines à domicile ayant pour mission de faire à la place de la personne.

Dans le sud, la culture est celle de l’entourage par les proches, famille d’abord, voisins ensuite. Il n’y a ainsi dans les pays d’Afrique du nord, et moins encore d’Afrique sub-saharienne de maisons de retraite. Y laisser son parent âgé serait considéré comme un manquement aux traditions comme aux préceptes religieux. Les maisons de retraite au Maroc ne sont destinées qu’aux européens qui vivaient sur place.

La situation de la France est intermédiaire et nous n’avons pas en particulier la même culture de la réhabilitation, la même exigence de faire remonter dans le train de l’autonomie les âgés qui donnent signe d’être menacés de la perdre. Pas suffisamment d’aides technique, des aides plus souvent destinées à faire à la place plutôt qu’à donner les moyens de faire.

L’arrivée dans le champ de l’âge de la génération des boomers, non seulement nombreuse mais ayant traversé -et souvent porté- l’émancipation à partir des années 70,  conduisent aujourd’hui la politique de l’âge à monter le curseur en direction des pays du nord.

Mes « conscrits » (nés comme moi entre 45 et 55) veulent rester chez eux, y être autonomes, bénéficier pour cela de toute l’autonomie possible. S’ils ont des enfants, ils sont souvent loin et quand ils seront dans le grand âge, ces enfants eux-mêmes ne seront pas jeunes. Les courbes démographiques nous apprennent de plus que le nombre d’aidants potentiels va diminuer au regard de ce qu’il est maintenant et cela constitue une raison supplémentaire de mettre l’accent sur le culture d’autonomie et d’en donner aux maximum les moyens à tous (et non seulement aux plus riches).

La chance est que cela est désormais possible : les pertes d’autonomie sont longtemps réversibles et/ou réparables. Les signes d’alerte sont aisés à dépister.  Les modalités pour remonter dans le train que j’évoquais tout à l’heure sont connues, accessibles si nous faisons ce choix qui demande bien évidemment un effort de solidarité. Les aides techniques progressent chaque jour et en outre constituent une opportunité économique de première grandeur pour la France.

Le sujet est d’engager les aidants , familiaux ou professionnels, dans cette culture de prévention/réhabilitation. Un exemple : mieux vaut mettre en place l’aide nécessaire pour qu’une vieille dame puisse aller chez le coiffeur que faire venir le coiffeur à son domicile. Lien social, estime de soi, tout y gagne.

C’est l’esprit du projet de loi que je prépare, mais aussi de chacune de nos actions au quotidien. Dispositif MONALISA, travail commun avec les caisses de retraite sur les dispositifs de prévention, introduction de la domotique dans les EHPAD.. Mais ce doit être aussi celui de chaque famille autour des parents âgés et de chaque Français pour soi même.