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Grand âge et dépendance : pistes de financement

La mise au jour, très nécessaire, des difficultés des EHPAD m’invite à réinvestir publiquement un domaine qui en réalité ne m’a pas quittée depuis mes deux années ministérielles (2012-14). Si la loi dite d’Adaptation de la Société au Vieillissement a seule été menée à bien, nous avions alors beaucoup réfléchi dans l’espoir de réaliser un jour l’acte II de cette loi, lequel devait embrasser le champ du grand âge et des établissements d’hébergement et de soins.

Nous avions envisagé et analysé plusieurs hypothèses, en écartant celle d’une assurance privée pour des raisons techniques : le risque de grande dépendance est trop aléatoire pour qu’il puisse être prévu et payé à son juste prix. Seule une assurance publique et obligatoire peut apporter une réponse non discriminante socialement.

Je n’envisage pas ici toutes les propositions que nous gardions « sous le coude ». Dans une note à Emmanuel Macron, je n’avais conservé que deux voies de travail, de préférence complémentaires : l’augmentation des droits de succession et la mise en place d’une assurance publique obligatoire et ciblée sur le risque dépendance, assurance souscrite dès le premier euro de salaire par l’ensemble des salariés.

Ci-après, l’extrait de cette note générale sur la question de la longévité qui est consacrée aux pistes de financement :

« La loi d’ « adaptation de la société au vieillissement » a centré son effort financier sur le vieillissement au domicile, basé sur une recette nouvelle, la Contribution Additionnelle de Solidarité et d’Autonomie (CASA) . Cette recette vient d’un élargissement de la recette de la journée de solidarité aux retraités non imposables (0,3% de leurs revenus). Cette recette croit de 4% chaque année, comme le nombre de retraités contribuables.

C’est le financement du Grand Âge et de la perte d’autonomie (terme à préférer à celui de « dépendance », particulièrement négatif et dont avait abusé le quinquennat Sarkozy,  aboutissant à convaincre chaque personne âgée qu’elle était une charge pour la société).

Chacune des pistes de financement demande beaucoup de pédagogie et de mise en perspective avec les bouleversements multiples liés à la transition démographique. Ces pistes peuvent être comprises et admises par les Français qui sont globalement sur ce sujet en avance sur la classe politique.

1 – une élévation des droits de succession (modérée et ne touchant pas les petites successions)

Les droits de succession sont « la vache sacrée », à laquelle il ne faut pas toucher, pour tous les candidats aux primaires comme à l’élection présidentielle. Aucun de ces candidats n’a eu le courage de retenir cette possibilité pourtant soutenue par la logique des données démographiques. Notre gouvernement lui-même, au cours du quinquennat précédent, s’y est refusé.

On hérite aujourd’hui en moyenne à l’âge de 56 ans et ce chiffre augmente régulièrement. L’héritage n’a plus le même sens et ne constitue plus un moyen de « s’installer dans la vie ».

Il me paraît aujourd’hui envisageable

-d’augmenter les droits de succession de manière modérée  en fonction du rapport de cette augmentation. Une fois le principe accepté, cette augmentation pourrait elle-même progresser au regard de l’augmentation du nombre de grands âgés.

-de proposer en regard, une meilleure exonération des donations précoces aux héritiers de première ligne, ceci pour faciliter leur entrée dans la vie active et/ou leur accès au logements

– de flécher le rapport de cette augmentation sur l’investissement : maisons de retraites/EHPAD publiques en plus grand nombre et de qualité, EHPAD universitaires en lien avec les pôles de recherche sur le vieillissement et les pathologies afférentes ; la deuxième cible de ce revenu est la valorisation des métiers de l’aide et de l’accompagnement du vieillissement en leur assurant des évolutions de carrières tangibles (cf plan des métiers de l’autonomie).

– d’envisager une assurance obligatoire dès le premier euro de salaire. Cette assurance, que je ne conçois pour ma part que comme une assurance publique verrait sa recette obligatoirement fléchée sur la diminution du coût financier pour les âgés et/ou leur famille du séjour en EHPAD. Ceci répond aussi à une logique facilement compréhensible du public : la grande dépendance est une maladie, soit une maladie  neurodégénérative (les diverses démences, dont la maladie d’Alzheimer) , soit une maladie vasculaire liée à des thromboses ou à des hémorragies vasculaires cérébrales.

Dans tous les cas, ces affections qui sont des maladies chroniques (ex ALD) sont en théorie prises en charge à 100%, mais ce n’est pas réellement le cas puisque leurs signes majeurs qui définissent la grande perte d’autonomie et qui sont aujourd’hui financés par un budget spécial à la charge des conseils départementaux.

  • Une suggestion accessoire, que nous partageons avec mon ex-collègue députée Bernadette Laclais, est d’attribuer d’ores et déjà les 130 millions réservés au remboursement de médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer, dont l’inutilité est démontrée.

Le plan « GrandAge/EHPAd » est aujourd’hui une urgence sanitaire, démographique, éthique. Je souhaite que chacun de nous contribue à le démontrer comme viennent de le faire l’ensemble des personnels des EHPAD.

 

 

 

Le modèle des EHPAD doit être revu en profondeur

Aujourd’hui, l’ensemble des personnels des EHPAD , soignants, administratifs, auxiliaires, titulaires, du secteur public comme du secteur privé est en grève. A côté d’eux, des familles de ces grands âgés vulnérables qui ne peuvent eux-mêmes manifester leurs volontés, leurs besoins et leur détresse.

C’est un événement suffisamment considérable pour qu’une réponse leur soit apportée. En 2014 quand nous avons « bouclé » la loi dite d’adaptation de la société au vieillissement (ASV), elle était encore présentée comme l’acte I d’une loi plus complète, embrassant les deux générations d’âgés que la longévité nous a donné à connaitre.

Cet acte II n’a malheureusement pas eu lieu pour des raisons budgétaires. Remis à plus tard, quand déjà il apparaissait comme une évidence et comme une urgence de revoir le modèle de ces « Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ». D’emblée le manque apparaît : s’agit-il seulement d’héberger ou est-il question de prendre soin ET de soigner ?

Dans leur structure, ces établissement comportent 3 secteurs : hébergement, dépendance, médicalisation, qui répondent à des financements différents. La « goutte de trop » dans le déclenchement de la grève a été la mise en place de la convergence tarifaire, c’est-à-dire l’unification de la tarification publique selon le degré de dépendance de chaque malade. Cette convergence, j’étais parvenue à en repousser l’idée, car elle revient à pénaliser les établissements -publics généralement- qui étaient les mieux dotés pour renflouer les autres. Cela paraît justice, mais cette justice est un nivellement par le bas. Imagine-t-on de tarifer un CHU en pointe pour la qualité des soins, l’innovation.. à égalité avec un établissement moins avancé ?

La justice est bien évidemment de mieux doter les établissements qui aujourd’hui le sont le moins sans porter préjudice aux autres. La question essentielle dans ce débat est le taux d’encadrement, c’est à dire le nombre de personnel par résident. de 0,7 pour les plus favorisés à 0,5, voire moins pour les autres.

La question sous-jacente est aussi : un EHPAD doit-il être considéré comme un établissement de soin ou un lieu de résidence ? Allons plus loin : la perte d’autonomie est-elle une maladie ?

L’entrée de plus en plus tardive en EHPAD (moyenne 85 ans) et le pourcentage de plus en plus élevé des personnes atteintes de démences (Alzheimer en premier lieu) fait régulièrement pencher la balance du côté de l’établissement de soins. La perte d’autonomie n’est qu’un signe d’une maladie, donc doit être traitée, accompagnée et prise en charge au même titre que la maladie. Ce n’est aujourd’hui pas le cas et la tarification relève de 3 contingents : maladie (sécurité sociale), perte d’autonomie (conseil départemental), hébergement (participation individuelle du résident et/ou de sa famille).

Il est évident qu’il faut aujourd’hui revoir le modèle des EHPAD. Et d’abord, faut-il les considérer comme toutes semblables ?

Les pertes d’autonomie les plus légères ont aujourd’hui vocation à relever du soin à domicile ou de l’accueil en « résidences autonomie » (ce que l’on appelait « foyers logements » ou « résidences personnes âgées ») qui permettent aux âgés de conserver une part importance d’indépendance. Ce modèle, insuffisamment déployé sur le territoire, doit être favorisé chaque fois que possible.

Concernant les EHPAD eux-mêmes, il faut réfléchir à divers degrés de médicalisation ; comme il y a des maternités de catégorie 1 (ou 2 et 3) suivant le niveau des actes qui y sont accomplis. Ainsi, j’ai soutenu l’idée (et la réalisation, par exemple à Bordeaux) d’EHPAD universitaires qui pourraient associer aux soins, l’innovation et la recherche.

La certitude, c’est qu’aujourd’hui un « plan grand âge », tel que nous l’avions espéré dans les suites de la loi ASV, est une urgence. Comme la Ministre Agnès Buzyn je rejette tout ce qui s’apparente à un « EHPAD bashing » au regard de l’engagement et du dévouement présents dans ce secteur. Je vais le dire tout cru : je n’ai rencontré nulle part ailleurs des personnels aussi déterminés, attentifs, exigeants alors qu’ils gagnaient aussi peu. Mais justement, ce personnel souffre, craque et il faut répondre à cette souffrance par une amélioration du taux d’encadrement, une revalorisation des salaires et une évolution des carrières.

Là plus que partout ailleurs, dans ce secteur si sensible, si profondément humain, on ne peut accepter plus longtemps qu’il y ait d’une part une mauvaise qualité des soins du fait de la surcharge de travail et que d’autre part, certains grands groupes connaissent une croissance à deux chiffres et apparaissent comme une cible remarquable d’investissement boursier.

Je le dis parce que je le pense : j’ai grande confiance en la détermination et la finesse d’ Agnès Buzyn pour parvenir à rallier à la fois les membres du Gouvernement et le Président de la République à mettre ce sujet au centre des obligations sociales et éthiques de ce quinquennat.

 

 

 

 

 

 

Grand âge : une droite forte avec les faibles, faible avec les forts

Le 30 mars 2017 a été pour moi une matinée « âge et autonomie » en 2 séquences très différentes.
La première dans la très grande salle du Vigean à Eysines pour les assises du vieillissement organisées par la CNSA et le conseil du Département de la Gironde autour de son Président JL Gleyze.
J’ai présenté les apports de la loi que j’ai eu l’honneur d’élaborer : augmentation de l’APA jusqu’à 60% et, en moyenne de 15%, plan des métiers de l’autonomie, augmentation des bas salaires, prise en charge des indemnités kilométriques … Un public de professionnel très constructif et très nombreux.
Changement de décor dans une salle de conférence du Grand Stade en face de professionnels du syndicat des maisons de retraite privées, le SYNERPA. Thème « le grand âge en campagne » autour des programmes des trois candidats Hamon, Macron et Fillon.
Représentant le parti « les Républicains », mon confrère et collègue au conseil municipal de Bordeaux Nicolas Brugère a défendu l’inacceptable recours aux assurances privées pour prendre en charge la grande perte d’autonomie et la maladie d’Alzheimer. En dehors même du parti pris d’iniquité sociale de cette mesure et de l’aveu même des assureurs, le coût pour l’assuré sera supérieur à une assurance publique et détournera donc les faibles revenus de cette sécurité.
Solange Menival a présenté le programme d’Emmanuel Macron centré par les initiatives des territoires. J’ai salué le programme de @benoithamon, tout en y ajoutant ma touche personnelle que vous trouverez détaillée dans mon programme législatif. La perte d’autonomie liée à la longévité est bien un nouveau risque que la solidarité publique doit assumer et je ferai des propositions de financement.
Il y a des jours où, plus que d’autres encore, on sait pourquoi on est de gauche et pourquoi on combat une droite « dure pour les faibles, faible avec les forts »

A argent public, contrôle public

Lors d’une séance de la précédente législature, où il nous présentait le dernier rapport de la Cour des comptes, j’avais posé à Philippe Seguin, son Président, la question du contrôle des établissements de santé privés par la Cour, à l’identique du contrôle qui est fait pour les hôpitaux. A argent public, contrôle public. La santé est dans sa quasi-totalité financée par la Sécurite Sociale, le contrôle – permettant la comparaison des pratiques et des coûts – ne doit pas être moins universel que le financement.

A la fin de la séance, Philippe Seguin était venu me parler du sujet, visiblement satisfait que la question ait été posée. L’état de la loi, à ce jour encore, ne le permet pas et seul le Parlement peut changer la loi. A l’issue de cette courte conversation, me serrant la main, il m’avait dit avec un fin sourire : « Madame Delaunay, c’est à vous de le faire.. »

« A vous », pouvait désigner les parlementaires dans leur ensemble mais j’avais voulu y voir une invitation personnelle. Dès qu’il fut nommé Président de la Cour des Comptes, je rencontrais, Didier Migaud, qui approuva cette démarche et m’y encouragea.

Quelques années après, je dépose à la loi Santé, un amendement permettant ce contrôle et cette comparaison.

Les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux privés, à but lucratif ou non, représentent une part significative de l’offre de soins et d’hébergement et reçoivent à ce titre d’importants financements de l’Etat (plus de 47 milliards d’euros), des collectivités territoriales et de l’assurance maladie. Ils bénéficieront, si cet amendement est accepté, du même contrôle que les établissements publics afin de s’assurer de l’efficacité de l’usage de l’argent public et de la régularité de sa gestion. L’amendement est d’ores et déjà signé par une quarantaine de députés.

Le contrôle permettra aussi une évaluation comparative des coûts et des modes de gestion des établissements financés par l’assurance maladie, qu’ils soient publics ou privés.

Ainsi le rapport annuel de la Cour de comptes ne se bornera pas à valoriser ou à pointer pratiques et dépenses des hôpitaux. De sa présentation, on ne retient jamais que ce qui va mal et cela constitue toujours l’occasion de crier « haro » sur l’hôpital, même si seuls quelques établissements sont en cause.

La liberté de choix des structures où l’on peut et veut être soigné nécessite de pouvoir faire une juste comparaison et surtout, l’argent public étant rare, il doit être partout utilisé au plus juste.

A argent public, contrôle public : ce principe ne parait souffrir de contestation. Espérons que les députés de tous bords, y souscriront largement et que le Gouvernement rendra un avis favorable.

 

 

Enfin prêt !

Le site d’information des âgés et de comparaison des maisons de retraite que j’ai introduit dans la loi Vieillissement est enfin prêt ! En réalité, les délais sont tenus et le travail confié à la Caisse Nationale de Solidarité et d’Autonomie mené à son terme dans les délais prévus.

Il s’agit en effet d’un travail considérable : réunir et plus encore tenir à jour toutes les informations nécessaires aux âgés et à leur famille (à quoi ont-ils droit ? Quoi faire pour obtenir les allocations ? …) mais aussi tout ce qu’il faut savoir avant de choisir une maison de retraite n’est pas chose facile. Seule une institution publique et indépendante comme la CNSA pouvait donner la complète sécurité.

Car il ne suffit pas de lire le tarif affiché pour tout comprendre. La première chose est de bien saisir ce que ce tarif comporte et quelles modifications il subit en fonction du degré de perte d’autonomie.

Les « services » fournis par les maisons de retraite ne sont pas les mêmes et surtout, peuvent relever dans certaines maisons de retraite d’une facturation complémentaire : chambre particulière, coiffeur, eau minérale, entretien du linge… Les possibilités comme les pièges sont multiples. La transparence de ces tarifs est un pas essentiel.

Vous trouverez sur le site ce dont dispose la maison de retraite : accueil de jour et/ou accueil temporaire, unité renforcée pour les malades en grande perte d’autonomie, PASA (pôle d’activité et de soin pour les malades d’Alzheimer) et, ce qui est majeur, lien avec une structure de soins palliatifs, présence d’un médecin coordinateur, d’une pharmacie interne, poste d’animatrice, conseil de vie sociale actif .. Ceci avec les explications nécessaires.

Point également essentiel : places vacantes ou non. Cela évitera de fausses réponses négatives quand il s’agit d’accueillir une personne à forte perte d’autonomie.

Il faut bien connaître et comprendre aussi le mode de gestion : maison de retraite publique, privée associative ou privée commerciale. Ne pas hésiter dans le dernier cas, à s’informer sur la « santé » du groupe qui le plus souvent gère cette maison de retraite.

Dans les trois types de maison de retraite, il y en a d’excellentes (et globalement la qualité s’améliore grâce en particulier aux efforts d’investissement que nous avons fait) et il y en a d’insuffisantes. C’est pour connaître aussi ces dernières que j’ai effectué des visites « impromptues », dont j’informais la direction seulement une heure avant ma venue ; ceci par respect pour les équipes.

J’ai également introduit dans la loi une fixation du maximum annuel d’augmentation des tarifs par le ministère des personnes âgées conjointement avec le ministère du budget (et non plus par le simple ministère du budget) et surtout en tenant compte de l’évolution du montant moyen des pensions. J’ai par contre « calé » à réguler le « pricing power » des maisons de retraite commerciales à la relocation d’une chambre. Mon ambition était de construire, en partenariat avec le secteur, une régulation des loyers -un peu sur le mode de l’encadrement des loyers en zone tendue de Cecile Duflot-. Je n’en ai pas eu le temps et peut- être n’y serais je pas parvenue.

Mon regret demeure que la loi est votée et monte en charge par marches larges et lentes, ce qui nuit à sa lisibilité et à son impact sur le public. Presque un an depuis sa présentation au Conseil des Ministres, le jour même du remaniement des Ministres délégués, plusieurs mois encore jusqu’à son entrée en vigueur le 1er janvier 2016. Dans tous les cas cependant la loi sera définitivement votée et appliquée. Une marche montante certaine dans la prise en compte de la transition démographique.